INTRODUÇÃO: O distúrbio cutâneo (SPD) é caracterizado pela manipulação deliberada e repetitiva da pele, causando danos aos tecidos. Transtorno de escoriação, escoriação psicogênica, neurodermatite, escoriação neurótica, acne escoriada e dermatilomania (dermatotilomania) estão no espectro de TPS e podem ser considerados sinônimos.
Este tópico discutirá as manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento de SPD e condições relacionadas.
DEFINIÇÃO E CLASSIFICAÇÃOSPD é definido como o ato repetitivo de arranhar, coçar, esfregar, cavar ou apertar a pele, resultando em danos visíveis aos tecidos e comprometimento do funcionamento social . No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5), SPD é incluído como um diagnóstico separado no grupo de transtornos obsessivo-compulsivos e relacionados, junto com tricotilomania e transtorno dismórfico corporal.
EPIDEMIOLOGIAA prevalência de SPD na população em geral é desconhecida; é responsável por aproximadamente 2 por cento de todas as visitas à clínica dermatológica. Em uma pesquisa por telefone, 1,6 por cento de uma amostra aleatória de 2.511 adultos residentes nos Estados Unidos relataram cutucar a pele com danos visíveis à pele . Esses indivíduos também relataram sofrimento e impacto psicossocial associados ao ato de cutucar a pele. Em outro estudo de base populacional dos Estados Unidos, 5,4 por cento de 354 participantes relataram SPD e comprometimento associado no funcionamento diário. Em uma pesquisa anônima baseada na web, incluindo mais de 7600 participantes, a prevalência de SPD foi de 3,4 por cento (IC de 95% 3,0-3,8 por cento) .
SPD é mais comum em mulheres, com uma proporção de mulheres para homens de aproximadamente 8: 1 . A idade de início do SPD varia entre 15 e 45 anos, com um pico observado no início dos anos 20. Indivíduos com doença de início na infância compartilham características semelhantes com aqueles com doença de início tardio . No entanto, o início na infância está associado a uma maior duração da doença e menos motivação para o tratamento .
PATOGÊNESE: A patogênese do SPD é desconhecida. A pesquisa está focada na identificação dos circuitos neurais envolvidos na fisiopatologia do SPD e outros transtornos obsessivo-compulsivos usando técnicas de neuroimagem. Um estudo de ressonância magnética funcional (fMRI) encontrou ativação anormal de áreas do cérebro envolvidas na formação de hábitos, monitoramento de ação e inibição . Outro estudo usando imagens de tensor difusor descobriu que SPD estava associado com desorganização bilateral ou dano dos tratos de substância branca no córtex cingulado anterior.
CONDIÇÕES COMÓRBIDAS: Múltiplas comorbidades psiquiátricas estão associadas ao TPS. Isso inclui transtornos psiquiátricos importantes, bem como transtornos relacionados, como tricotilomania e onicofagia. Em vários estudos, as seguintes condições foram associadas a TPS, com prevalências mais altas relatadas entre pacientes atendidos em ambulatórios psiquiátricos :
●Depressão
●Transtorno bipolar
●Transtorno obsessivo-compulsivo
●Abuso / dependência de álcool
●Abuso / dependência de substâncias
●Transtorno dismórfico corporal
●Tricotilomania
●Onicofagia
●Cleptomania
●Bulimia nervosa
Escolher a pele é uma característica comum da síndrome de Prader-Willi, uma desordem de neurodesenvolvimento complexa causada por uma anormalidade no braço longo do cromossomo 15 (q11-q13) e caracterizada por obesidade, interesse excessivo em comida, palheta e obsessiva e compulsiva comportamentos. (Consulte "Características clínicas, diagnóstico e tratamento da síndrome de Prader-Willi" .)
Auto-mutilação e remoção de pele também podem ser observadas em pacientes com síndrome de Lesch-Nyhan, transtornos do espectro autista, esquizofrenia, deficiência intelectual e atraso no desenvolvimento, síndrome de Smith-Magenis, síndrome de Tourette e transtornos de tiques crônicos.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: SPD aparece como lesões polimórficas escoriadas de tamanho variável, com ampla variação em extensão e gravidade. Todos os estágios de evolução podem ser representados em um fundo de hipo ou hiperpigmentação pós-inflamatória . Lesões recentemente induzidas aparecem como escoriações angulares com uma crosta serossanguínea; lesões mais antigas podem ser crostosas ou aparecer como nódulos hipertróficos ou cicatrizes atróficas. A aparência também depende do método específico de SPD. A instrumentação pode ser empregada com o uso de dedos ou unhas, dentes, tesouras, pinças ou alfinetes, produzindo lesões mais profundas que se estendem até a derme . As complicações do SPD incluem ulceração, infecção, cicatrizes e desfiguração.
Os locais frequentemente visados são a face (em particular o nariz, testa, bochechas e queixo), couro cabeludo, cutículas, aspectos extensores das extremidades, ombros, costas, região perianal e área escrotal . As lesões são geralmente distribuídas simetricamente ao alcance das mãos .
Pacientes com SPD geralmente reconhecem o desejo de cutucar e arrancar sua pele. Embora possa haver uma relutância inicial em revelar a automutilação, os pacientes geralmente estão dispostos a discutir a necessidade de escolher como uma resposta à coceira para aliviar a tensão.
Os pacientes podem começar com o desejo de manipular uma lesão cutânea trivial, como uma picada de artrópode, lesão de acne, crosta, lesão inflamatória, verruga, verruga ou tampão de queratina. Outros podem manipular a pele perfeitamente normal ou cutucar a pele em resposta a uma sensação cutânea de prurido, queimação ou dor .
Um episódio de SPD geralmente dura de 6 a 10 minutos; entretanto, não é incomum que os pacientes dediquem horas ao processo diariamente . O pico de atividade ocorre à noite, entre 20h00 e 12h00 . Situações correlacionadas com a atividade do SPD incluem olhar no espelho, falar ao telefone, deitar na cama, ler, assistir televisão, esperar e tomar banho .
Os pacientes podem dar várias explicações para seu SPD. Eles podem relatar ansiedade ou sofrimento emocional até que sejam capazes de escolher sua pele, o que alivia esses sentimentos . Há também uma proporção de pacientes que relatam uma tentativa de melhorar a aparência de sua pele, aqueles que relatam que é simplesmente um hábito comum e outros que consideram as ações prazerosas .
Exame físico - o exame físico deve incluir uma avaliação dermatológica completa para avaliar a gravidade da escoriação, a presença de complicações (cicatrizes, infecções) ou distúrbios cutâneos primários coexistentes associados a prurido crônico, incluindo dermatite atópica, psoríase, escabiose, prurigo nodular ou penfigoide bolhoso.
Se houver suspeita de que uma causa médica ou orgânica seja a etiologia subjacente do prurido crônico e picada de pele, uma investigação apropriada deve ser instituída para descartar disfunção orgânica, deficiências nutricionais ou malignidades.
Critérios de diagnóstico - Os critérios de diagnóstico do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, Quinta Edição (DSM-5) para SPD são os seguintes :
●Picar pele recorrente, resultando em lesões cutâneas.
●Tentativas repetidas de diminuir ou parar de cutucar a pele
●A retirada da pele causa sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas importantes do funcionamento.
●A picada na pele não é atribuível ao efeito fisiológico de uma substância (por exemplo, cocaína) ou outra condição médica (por exemplo, sarna).
●A picada na pele não é melhor explicada por sintomas de outro transtorno mental (por exemplo, delírios ou alucinações táteis em um transtorno psicótico, tentativas de melhorar um defeito percebido ou falha na aparência no transtorno dismórfico corporal, estereótipos em transtorno de movimento estereotípico ou intenção de causar dano em autolesão não suicida).
Ferramentas de avaliação de gravidade - a gravidade da doença e os estilos de comportamento podem ser avaliados usando vários instrumentos validados, incluindo:
●Skin Picking Severity Scale (SPS)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALO SPD deve ser diferenciado das escoriações observadas em pacientes com doenças cutâneas pruriginosas primárias ou em pacientes com condições sistêmicas associadas a prurido crônico.
Outras síndromes psicocutâneas associadas ao comportamento autolesivo, incluindo dermatite artefacta, infestação delirante (também chamada de parasitose delirante) e transtorno dismórfico corporal, devem ser diferenciadas de TPS primário.
●Dermatite atópica - A dermatite atópica é caracterizada por pele espessada, aumento de marcas na pele (liquenificação) e pápulas escoriadas e fibróticas.
●Psoríase - a psoríase costuma estar associada ao prurido. Não se restringe à área da placa psoriática, sendo geralmente generalizada e pouco responsiva aos antipruriginosos.
●Escabiose - a sarna é causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei , que põe seus ovos na camada epidérmica da pele humana. A característica clínica mais marcante da sarna é a coceira intensa. Freqüentemente, é grave e costuma piorar à noite.
●Penfigóide bolhoso - O penfigóide bolhoso é uma doença bolhosa subepidérmica que ocorre mais freqüentemente em indivíduos idosos.
●Infestação delirante - A infestação delirante é um distúrbio raro no qual os indivíduos afetados têm a crença fixa e falsa (ilusão) de que sua pele está infestada por parasitas. Nenhuma doença de pele óbvia pode estar presente, mas escoriações freqüentemente resultam da tentativa do paciente de extrair os parasitas imaginários. Os pacientes geralmente trazem amostras que colheram de sua pele para exame; podem incluir escamas, crostas ou fibras de tecido, mas não incluem parasitas.
●Transtorno dismórfico corporal - O transtorno dismórfico corporal, ou dismorfofobia, é um distúrbio da imagem corporal que se manifesta como uma preocupação com um defeito imaginário ou exagerado na aparência física. A cutucada é comum entre pacientes com transtorno dismórfico corporal. Aproximadamente um terço dos pacientes cutucam compulsivamente sua pele, tentando remover pequenas manchas ou clarear ou aperfeiçoar sua pele .
●Transtorno factício (síndrome de Munchausen) - O transtorno factício, anteriormente conhecido como síndrome de Munchausen, é a falsificação da doença, mesmo sem uma recompensa óbvia. Isso pode se manifestar em sintomas cutâneos. Isso é diferente do transtorno factício imposto a outra pessoa (mais comumente uma criança).
GESTÃO
Considerações gerais - A gestão do SPD é notoriamente difícil . O tratamento envolve três elementos :
●Otimização do estado mental do paciente em termos de percepção, motivação e consciência
●Terapias Farmacológicas
●Terapias não farmacológicas
Tratamento de lesões cutâneas - Complicações de SPD, incluindo infecção ou desfiguração da pele, podem exigir intervenção médica, cirúrgica ou cosmética. Antibióticos tópicos e / ou sistêmicos podem ser prescritos para tratar escoriações ou ulcerações infectadas secundariamente. Curativos semioclusivos podem ser úteis para limitar danos adicionais à pele e promover a cura.
A fototerapia com ultravioleta B de banda estreita (UVB) foi relatada como benéfica na redução do prurido e dos comportamentos de cutucar a pele em uma pequena série de pacientes.
Terapias comportamentais - as terapias cognitivo-comportamentais podem ser benéficas para pacientes que aceitam encaminhamento psiquiátrico. Dados de estudos observacionais e alguns ensaios randomizados examinando opções terapêuticas não farmacológicas para SPD, incluindo terapia cognitivo-comportamental, terapia de reversão de hábitos e comportamento / aceitação aprimorada e terapia de compromisso, mostraram melhora do SPD com as intervenções.
Terapias Farmacológicas
Antidepressivos - Quando a farmacoterapia é selecionada para o tratamento de SPD, sugerimos tratamento inicial com antidepressivos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), que incluem fluoxetina , paroxetina , citalopram , escitalopram , fluvoxamina e sertralina . Os SSRIs demonstraram ser eficazes no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo .
Os ISRSs geralmente devem ser iniciados com a dose mínima eficaz: fluoxetina 20 mg, paroxetina 20 mg, citalopram 20 mg, escitalopram 10 mg, fluvoxamina 25 a 50 mg e sertralina 25 a 50 mg. A dose pode ser aumentada semanalmente ou a cada duas semanas, conforme tolerado. A resposta clínica ao antidepressivo SSRI é gradual. Os pacientes que não apresentam resposta em seis a oito semanas podem ser trocados para outra classe de antidepressivos.
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